- 결혼이민자 및 영주권자 -

경기도 (○○시군) 재난기본소득지급 신청서(통합시행)

성  명

생년월일

대리인과의 관계

체류

자격

체류지 주소

서명 또는 인(印)

※ 미성년 생략

휴대폰 번호

본인

(대리인)

위임인

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

본인(대리인)은 경기도·ㅇㅇ시군  재난기본소득 지급(카드신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소, 선불카드 이용기록	재난기본소득 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 재난기본소득을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?                           동의□(부동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
경기도청, 농협은행	성명, 생년월일, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소, 선불카드번호, 지급액	재난기본소득 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 재난기본소득을

신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?                           동의□(부동의□)

※「경기도 재난기본소득 지급 조례」 제7조에 따라 부정신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다.

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

※ 재난기본소득 선불카드를 부당한 방법으로 가맹점에서 현금으로 환전 하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 됩니다.

□ 위 내용을 확인하였습니다.

2020년   6 월    일

신청인(대리인) 성명          (서명 또는 인)

◯◯시장·군수 귀하

카드번호

발급자

(서명 또는 인)

카드번호

카드번호

- 결혼이민자 및 영주권자 -

경기도 (○○시군) 재난기본소득지급 신청서(별도시행)

성  명

생년월일

대리인과의 관계

체류

자격

체류지 주소

서명 또는 인(印)

※ 미성년 생략

휴대폰 번호

본인

(대리인)

위임인

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

위임인

서명 또는 인

본인(대리인)은 경기도 재난기본소득 지급(카드신청 및 수령)을 신청(신청위임)하고, 아래와 같이 개인정보의 수집 ‧ 이용 및 제공에 대하여 안내를 받았습니다.

◆ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

항 목	수집목적	보유기간
성명, 생년월일, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소, 선불카드 이용기록	재난기본소득 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 재난기본소득을 신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?                            동의□(부동의□)

◆ 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

제공 받는자	제공 항목	제공 목적	보유기간
경기도청, 농협은행	성명, 생년월일, 대리인과의 관계, 휴대폰 번호, 주소, 선불카드번호, 지급액	재난기본소득 지급을 위한 처리	5년

※ 위의 개인정보 수집․이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 거부시 재난기본소득을

신청하실 수 없습니다. 동의하시겠습니까?                           동의□(부동의□)

※「경기도 재난기본소득 지급 조례」 제7조에 따라 부정신청으로 인한 지급액은 환수처리 됩니다.

※ 다른 사람의 명의 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는「형법」제231조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

※ 재난기본소득 선불카드를 부당한 방법으로 가맹점에서 현금으로 환전 하거나, 할인매매를 하는 경우에는 카드의 사용이 중지되고 지급액은 환수처리 됩니다.

□ 위 내용을 확인하였습니다.

2020년   6 월     일

신청인(대리인) 성명          (서명 또는 인)

◯◯시장·군수 귀하

카드번호

발급자

(서명 또는 인)

카드번호

카드번호

- Marriage immigrants ․ Permanent residents -  (열람안내용)

Application for Disaster-related Basic Income

in Gyeonggi-do (□□ City & □□ County)

Name

Date

of Birth

Relationship

to Representative

Visa

Status

Residence Address

Signature or Seal

※ Adults only

Cell Phone No.

Applicant

(Representative)

Principal

Signature or Seal

Principal

Signature or Seal

Principal

Signature or Seal

Principal

Signature or Seal

I (or the Principal’s representative) hereby apply for the payment of Disaster-related Basic Income in Gyeonggi-do, □□ City, □□ County and have been informed of the collection and use of personal information as below.

◆ Collection and Use of Personal Information

Personal Information	Purpose of Use	Duration
Name, Date of Birth, Relationship to Representative, Cell Phone Number, Address, and Prepaid Card Transaction History	Processing of request for Disaster-related Basic Income	5 years

※ You have the right to refuse the collection and use of personal information, but refusal to consent will prevent you from receiving Disaster-related Basic Income. Do you consent to provide your information?                                                     Yes □(No □)

◆ Provision of Personal Information to Third Party

Provided to	Personal Information	Purpose of Use	Duration
Gyeonggi Provincial Government, NH BANK	Name, Date of Birth, Relationship to Representative, Cell Phone Number, Address, Prepaid Card Number, and Amount of Disaster-related Basic Income	Processing of request for Disaster-related Basic Income	5 years

※ You have the right to refuse the collection and use of personal information, but refusal to consent will prevent you from receiving Disaster-related Basic Income. Do you consent to provide your information?                                                      Yes □(No □)

※ In accordance with Article 7 of「Municipal Ordinance on the Payment of Gyeonggi-do Disaster-related Basic Income」, Basic Income obtained from payment fraud will be subject to restitution.

※ In accordance with Article 231 of 「Criminal Act」, a person who falsifies a letter of authorization by committing identity theft shall be charged with a crime of counterfeit and alternation of private document and punished by imprisonment for not more than five years or a fine not exceeding ten million won.

※ If you use prepaid cards inappropriately by exchanging them with cash at affiliated stores or sell them at a discounted price for money, your cards will be cancelled and Basic Income will be subject to restitution.

□ I hereby acknowledge that I have read and fully understand the above.

Date Submitted (yyyy/mm/dd) : ______/______/______

Applicant’s (or representative’s) Name          (Signature or Seal)

◯◯ City·County Mayor

Card Number

Issued by

(Signature or Seal)

Card Number

Card Number

- 结婚移民者和永久居住权居民 -(열람안내용)

京畿道与○○市(群) "灾难基本收入" 申请表

姓 名

出生年月日

与代理人

关系

居留

资格

居留地址

签名或印章

※ 未成年人省略

手机号码

本人

(代理人)

委托人

签名或印章

委托人

签名或印章

委托人

签名或印章

委托人

签名或印章

本人(代理人)申请和领取京畿道与○○市(群)支付的 "灾难基本收入" 预付卡, 并收到了以下有关个人

信息收集利用与提供的通知。

◆ 收集使用个人信息的事项

项目	收集目的	保有期限
姓名, 出生年月日, 与代理人关系, 手机号码, 地址, 预付卡使用记录	办理 "灾难基本收入" 支付手续	5年

※ 您有权拒绝被收集个人信息, 若不同意被收集, 将不能申请 "灾难基本收入" 预付卡, 您同意被收集

使用个人信息吗?                                                    同意□(不同意□)

◆ 向第三方提供个人信息的事项

提供者	提供项目	提供目的	保有期限
京畿道厅 (农协)	姓名, 出生年月日, 与代理人关系，手机号码, 地址, 预付卡号码, 支付金额	办理"灾难基本收入"支付手续	5年

※ 您有权拒绝被收集个人信息, 若不同意被收集, 将不能申请 "灾难基本收入" 预付卡, 您同意被收集

使用个人信息吗?                                                     同意□(不同意□)

※ 根据≪京畿道灾难基本收入条例≫第7项, 违法申请与领取的支付额将被收回。

※ 盗用他人名义违法代理申请与领取, 根据刑法第231条规定伪造公文与变造罪, 处于五年以下徒刑,一千万元以下罚款。

※ 利用 "灾难基本收入" 预付卡，不正当方式在家盟店兑换现金或进行打折交易时，将停止使用预付卡并收回支付金额。

□ 确认了以上内容

2020年   6月    日

申请人(代理人) 姓名                         (签名或印章)

◯◯市长·群守贵下

卡号

签发人

(签名或印章)

卡号

卡号